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Image: Anatomía normal de la laringe y la tráquea

La laringe

La laringe es una estructura principalmente compuesta de cartílago, músculo y otros tejidos blandos. Se ubica encima de la tráquea y desempeña un papel importante en la habilidad de un niño para respirar, hablar y tragar. La laringe tiene tres partes principales: la supraglotis, la glotis y la subglotis. La supraglotis es la parte de la laringe que está sobre las cuerdas vocales. La glotis es otro término para las cuerdas vocales (que también se llaman pliegues vocales). La subglotis es el área justo debajo de las cuerdas vocales, y es única porque está hecha del único anillo de cartílago completo que ocurre normalmente en las vías respiratorias. Cada ubicación en la laringe se puede lesionar.

La tráquea

La tráquea está compuesta de anillos incompletos de cartílago que tienen forma de herradura y que hacen una hilera en el techo de las vías respiratorias. El fondo de la tráquea está hecho de una banda de músculo y tejido blando. La tráquea tiene la habilidad de expandirse y contraerse cuando respiramos, y una lesión de la tráquea puede dejar una cicatriz en las vías respiratorias o estrecharlas (estenosis).

Estenosis de las vías respiratorias

Estenosis es un término que se utiliza para describir el estrechamiento de las vías respiratorias. La estenosis puede ocurrir en cualquiera de las tres partes de la laringe, o en la misma tráquea. Si el estrechamiento es grave, puede afectar la capacidad de un niño para respirar y expulsar secreciones. La estenosis de las vías respiratorias también puede afectar la voz, la capacidad para tragar y puede hacer que los síntomas de un resfriado leve sean mucho más graves.

La estenosis de la laringe o de la tráquea en los niños puede estar presente en el nacimiento en una pequeña proporción de niños. Esto se llama estenosis "congénita" de las vías respiratorias. Es más común que el estrechamiento o estenosis de la vías respiratorias ocurra después de una lesión de las mismas. El tipo más común de lesión de las vías respiratorias ocurre en pacientes recién nacidos que requieren de intubación (la coloacación de una cánula para respirar) después del nacimiento. Esto es más común en niños que nacen prematuros y requieren un ventilador mecánico mientras se desarrollan sus pulmones. Aunque esta forma de ventilación mecánica salva la vida de un niño prematuro, también tiene el riesgo de provocar cicatrización en las vías respiratorias que lleva a un estrechamiento de las mismas. Es más probable que el estrechamiento de las vías respiratorias ocurra en la subglotis (el área inmediatamente debajo de las cuerdas vocales), debido a una intubación prolongada. Esto conmúnmente se denomina estenosis subglótica. 

El diagnóstico del estrechamiento de las vías respiratorias (estenosis) requiere de una visita al otorrinolaringólogo para un examen meticuloso, y una evaluación endoscópica de las vías respiratorias. Los niños con estenosis de las vías respiratorias pueden tener síntomas que incluyen la incapacidad de expulsar secreciones, falta de aliento grave, respiración ruidosa, dificultad para comer o infecciones tipo crup recurrentes con una frecuencia o a una edad que no son típicas. En otras ocasiones, es posible que los niños con estenosis de las vías respiratorias no tengan síntomas. A los bebés prematuros con estenosis de las vías respiratorias a menudo se les diagnostica sólo después de que se les quita la cánula y no pueden respirar de forma adecuada por sí solos. En los niños en los que hay una sospecha de estenosis de las vías respiratorias, se realiza una microlarongoscopia y una broncoscopia. Esto implica utilizar un microscopio y una cámara para ver la laringe y la tráquea, para identificar y medir el estrechamiento de las vías respiratorias; se le administra anestesia al niño y se hace en el quirófano.

¿Cómo se trata la estenosis de las vías respiratorias?

El tratamiento de la estenosis de las vías respiratorias depende de la ubicación y de la gravedad del estrechamiento. Si es leve, el tratamiento puede ser sólo observación. Si es grave, es posible que se requieran intervenciones endoscópicas o reconstrucción quirúrgica de las vías respiratorias.

Intervenciones endoscópicas

Las intervenciones endoscópicas se realizan a través de la boca, y no requieren incisiones en la piel. Muchas intervenciones endoscópicas se han diseñado para tratar a niños con obstrucción de las vías respiratorias. Algunas de estas incluyen dilatación endoscópica con balón, procedimientos endoscópicos de escisión del cricoides y procedimientos endoscópicos de injertos de cartílago posterior.

• La dilatación endoscópica con balón implica insertar un balón quirúrgico especial en las vías respiratorias en la ubicación del estrechamiento. Luego se infla el balón para expandir el área del estrechamiento. La dilatación con balón se realiza en el quirófano bajo anestesia general, y a menudo se realiza múltiples veces en el tratamiento de estenosis de las vías respiratorias; asimismo, se puede utilizar junto con otros procedimientos.
• La escisión endoscópoca del cricoides implica hacer un corte en el anillo del cartílago que está debajo de las cuerdas vocales (el cartílago cricoides), lo que permite que el anillo de cartílago se expanda. Este procedimiento se realiza en el quirófano bajo anestesia general, y se puede realizar junto con otros procedimientos.
• Los injertos endoscópocos de cartílago posterior implican hacer una incisión en la parte trasera del anillo de cartílago justo debajo de las cuerdas vocales (cartílago cricoides), y colocar un pedazo de cartílago de las costillas en la incisión. Este procedimiento ensancha las vías respiratorias en esta ubicación de manera permanente, y se puede realizar para la estenosis de laringe o para la parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Este procedimiento se realiza en el quirófano bajo anestesia general.

Intervenciones abiertas

Las intervenciones abiertas se realizan a través de una incisión en el cuello. Esta incisión normalmente cicatriza muy bien, y a menudo se puede incorporar en el estoma de la traqueostomía del paciente, si hay uno. Estos procedimientos quirúrgicos abiertos diseñados para tratar la estenosis de las vías respiratorias a menudo se llaman "laringotraqueoplastia" (LTP, por sus siglas en inglés) o "reconstrucción laringotraqueal" (LTR, por sus siglas en inglés), y abarcan una gran variedad de técnicas distintas. Es importante recordar que no todos los procedimientos quirúrgicos son apropiados para todos los niños. Cada procedimiento tiene su propio conjunto de riesgos y beneficios, y debe ser seleccionado detenidamente sólo después de haber realizado una evaluación integral con un otorrinolaringólogo pediátrico.

Procedimientos específicos de reconstrucción de las vías respiratorias

El objetivo principal de la reconstrucción de las vías respiratorias es ensanchar la ubicación del estrechamiento. Hay tres categorías principales de reconstrucción de las vías respiratorias diseñadas para lograrlo:

• Laringoplastia de expansión: Procedimiento de ensanchamiento e injerto que implica hacer una incisión en la parte delantera o trasera de las vías respiratorias para ensanchar el segmento estrecho, y colocar cartílago de las costillas en el área del ensanchamiento.
• Extirpación traqueal: Procedimiento que implica extirpar el segmento de la tráquea estrecha y coser los extremos de la escisión de la tráquea normal. Esto se realiza normalmente para el estrechamiento de la tráquea y no para el estrechamiento subglótico. Cuando la subglotis o un componente de la subglotis está implicado, el procedimiento realizado es una versión modificada de la extirpación traqueal llamado "extirpación cricotraqueal" (CTR, por sus siglas en inglés).
• Traqueoplastia deslizada: Procedimiento que implica dividir la tráquea en el área del estrechamiento, luego abrir la parte delantera y trasera de cada segmento de las vías respiratorias en la ubicación de la estenosis. Luego, la porción inferior de las vías respiratorias se desliza sobre la porción superior de las vías respiratorias, lo que permite que se creen vías respiratorias más amplias cuando los dos segmentos de la tráquea se cosen para ser unidos. Cuando la estenosis está en la mitad superior de la tráquea, este procedimiento se llama traqueoplastia deslizada "cervical". La traqueoplastia deslizada también se realiza con frecuencia para la estenosis traqueal que se encuentra más abajo de las vías respiratorias, debajo del esternón.

Reconstrucción de las vías respiratorias de una etapa vs. de doble etapa

Cualquier reconstrucción de las vías respiratorias a menudo se realiza en un paciente que ya tiene una traqueostomía. Un procedimiento de una etapa se refiere a una técnica de reconstrucción de las vías respiratorias que se realiza al mismo tiempo que se quita la cánula de la traqueostomía. Esto a menudo se realiza para estenosis menos graves, pero se puede realizar en pacientes con estenosis grave bajo circunstancias especiales.

Un procedimiento de doble etapa se refiere a la reconstrucción de las vías respiratorias que se permite que cicatrice completamente antes de quitar la cánula de la traqueostomía. Esto a menudo se realiza en casos de estenosis más graves, o en la revisión de la reconstrucción de las vías respiratorias.